گروه آموزشي فيزيوتراپي
رساله دكتري
جهت اخذ مدرک دکتراي تخصصي در رشته فيزيوتراپي
عنوان
تاثير راه رفتن دو تکليفي بر هم آهنگي درون اندامي در جوانان و سالمندان با و بدون سابقه زمين خوردن
نگارنده
تبسم قنواتي
استاد راهنما
دکتر نورالدين کريمي
اساتيد مشاور
دکتر اسماعيل ابراهيمي تکامجاني
دکتر مهيار صلواتي
دکتر حسين نگهبان سيوکي
ماه و سال
بهمن 1392
شماره ثبت
205-100

چکيده
هدف ما از اين مطالعه بررسي تاثير بار شناختي و سرعت راه رفتن بر تغييرپذيري و ديناميک فاز هم آهنگي درون اندامي در جوانان و سالمندان با و بدون سابقه زمين خوردن بود. 30 جوان و 32 سالمند‌ (20 سالمند با سابقه زمين خوردن و 12 سالمند بدون سابقه زمين خوردن) در اين مطالعه شرکت کردند. از ايشان خواسته شد که 9 تکليف راه رفتن بر روي تردميل شامل راه رفتن با سرعت هاي کند، دلخواه و کند را به صورت منفرد يا همراه با يکي از تکاليف شناختي شمارش معکوس يا تفريق هاي سه تايي از يک عدد تصادفي سه رقمي انجام دهند. مقادير فاز انحراف و ميانگين مطلق فاز نسبي که به ترتيب بيانگر تغييرپذيري و ديناميک فاز هم آهنگي درون اندامي بودند براي هر يک از اين شرايط محاسبه گرديد. براي بررسي تاثير عوامل مذکور بر پارامترهاي راه رفتن از آزمون تحليل واريانس سه طرفه استفاده شد. نتايج نشان دادند که اثر اصلي گروه و سرعت راه رفتن بر فاز انحراف هم آهنگي بين سگمان هاي لگن-ران، ران-ساق و ساق-پا معني دار بود (01/0 p<) در حاليکه اثر بار شناختي تنها بر فاز انحراف هم آهنگي بين سگمان هاي ساق-پا معني دار بود. همچنين اثر اصلي گروه بر ميانگين مطلق فاز نسبي بر روابط بين سگمانهاي لگن-ران، ران-ساق و ساق-پا معني دار بود (01/0 p<) حال آنکه سرعت راه رفتن بر ميانگين مطلق فاز نسبي در روابط بين سگمانهاي لگن-ران و ران-ساق تاثير معني داري داشت (01/0 p<). نتايج ما نشان دادند که سالمندي مي تواند باعث افزايش تغييرپذيري هم آهنگي درون اندامي شود درصورتيکه زمين خوردن، افزودن بار شناختي و افزايش سرعت راه رفتن اين تغييرپذيري را کم ميکنند. بعلاوه زمين خوردن و شرايط دشوار راه رفتن، ديناميک هم آهنگي را به سمت هم فازتر شدن سوق ميدهند که گمان مي شود ساز و کاري براي کاهش تلاش کنترلي توسط سيستم کنترل گر باشد.
کلمات کليدي:
بار شناختي، سرعت راه رفتن، سالمندي، زمين خوردن و فاز نسبي پيوسته.
فهرست مطالب
عنوان شماره صفحه
مقدمه و کليات ………………………………………………………………………………………………. 1
1-1سالمندي1
1-2اهميت زمين خوردن در سالمندان5
1-3زمين خوردن حين راه رفتن9
1-4شناخت و کنترل حرکات چند تکليفي11
1-5راه رفتن دو تکليفي16
1-6هماهنگي درون اندامي حين راه رفتن17
1-7بيان مسئله و ضرورت انجام طرح20
1-8تعريف مفاهيم ومتغيرهاي اصلي تحقيق:22
1-9هدف از اجراي تحقيق:27
1-9-1هدف کلي:27
1-9-2اهداف جزئي:27
1-9-3اهداف کاربردي:29
1-10فرضيات و سوالات تحقيق:29
مروري بر منابع ……………………………………………………………………………………………. 31
2-1مقدمه32
2-2مطالعات در زمينه راه رفتن دو تکليفي در سالمندان33
2-3تکاليف ثانويه34
2-4راه رفتن دو تکليفي در سالمندان39
2-5مطالعات در زمينه بررسي هم آهنگي بين مفصلي حين راه رفتن در سالمندان45
2-6آزمون ها، پارامترها و ايزارها:46
2-7يافته ها:47
مواد و روش ها ……………………………………………………………………………………………. 49
3-1نوع مطالعه:50
3-2جامعه و نمونه مورد مطالعه و روش نمونه گيري و گروه بندي:51
3-3معيارهاي ورود به مطالعه:51
3-4حجم نمونه:52
3-5ابزار و روش هاي گردآوري اطلاعات:52
3-6روش انجام کار:56
3-7روش تحليل داده هاي راه رفتن:61
3-8روش هاي آماري تجزيه تحليل داده ها:66
3-9ملاحظات اخلاقي:67
نتايج69
4-1نتايج بررسي تکرار پذيري آزمون-باز آزمون71
4-2بررسي ويژگيهاي توصيفي متغيرهاي زمينه اي و روابط بين سگماني اندام هاي تحتاني72
4-3بررسي نتايج حاصل از آناليز تفاوت ها در DP و MARP تحت تاثير سه عامل گروه، بار شناختي و سرعت راه رفتن.83
4-4بررسي نتايج حاصل از آناليز تفاوت ها در نمره عملکرد شناختي تحت تاثير دو عامل گروه و سرعت راه رفتن.93
4-5نتايج بررسي همبستگي بين پارامترهاي راه رفتن و نمره هاي پرسشنامه ها و آزمون هاي عملکردي 97
4-5-1همبستگي بين پارامترهاي راه رفتن و نمره پرسشنامه FES97
4-5-2همبستگي بين پارمترهاي راه رفتن و زمان آزمون TUG97
4-5-1همبستگي بين پارامترهاي راه رفتن و نمره آزمون عملکردي BBS98
4-5-2همبستگي بين پارامترهاي راه رفتن و نمره آزمون هاي عملکردي در هر يک از گروه هاي سالمند …………………………………………………………………………………………………………………. 99
بحث و نتيجه گيري101
5-1تغيير پذيري و ديناميک فاز هم آهنگي بين سگماني ……………………………………………….. 103
5-1-1تاثير سالمندي و سابقه زمين خوردن بر تغييرپذيري و ديناميک فاز هم آهنگي بين سگماني ……………………………………………………………………………………………………………………. 103
5-1-2تاثير تکليف دوگانه بر تغييرپذيري و ديناميک فاز هم آهنگي بين سگماني ……….. 106
5-1-3تاثير سرعت راه رفتن بر تغييرپذيري و ديناميک فاز هم آهنگي بين سگماني ……… 110
5-2اجراي عملکرد شناختي.112
5-2-1تاثير سالمندي بر اجراي عملکرد شناختي112
5-2-1تاثير سرعت بر اجراي عملکرد شناختي113
5-3همبستگي بين پارامترهاي راه رفتن و آزمون هاي تعادل و تحرک عملکردي115
5-4محدوديت ها:117
5-5پيشنهادات:118
پيوستها119
منابع …………………………………………………………………………….. 136
فهرست تصاوير
عنوان شماره صفحه
تصوير ‏1-1 نمودار رشد جمعيت سالمندي در ايران بين سال هاي 1996 تا 20093
تصوير ‏1-2 ‏ هرم سني جمعيت ايران در سال هاي 1995 (الف)، 2000 (9)، 2025 (پ) و 2050 (ت)4
تصوير ‏1-3 نمودار فراواني زمين خوردن در سالمندان5
تصوير ‏1-4 نرخ بستري شدن در بيمارستان در گروه هاي سني مختلف6
تصوير ‏1-5 ‏چرخه معيوب زمين خوردن و ترس از آن7
تصوير ‏1-6 ‏ مرزهاي پايداري در تکاليف ايستادن، راه رفتن و نشستن9
تصوير ‏1-7 ‏ نقشه فاز حرکات مفصل ران طي سه گام راه رفتن18
تصوير ‏2-1 فراواني کاربرد تکاليف شناختي در مطالعات پيشين38
تصوير ‏2-2 سيستم GAITRite39
تصوير ‏2-3 نمونه اي از حسگرهاي اينرشيال در بررسي هاي کنترل حرکت40
تصوير 3-1 محيط آزمايشگاه تحليل حرکت ……………………………………………………………………………… 56
تصوير ‏3-2 محل قرارگيري مارکرها58
تصوير 3-3 فرد مورد آزمون حين انجام تکليف راه رفتن……………………………………………………………….60
تصوير 3-4 داده هاي خام سيستم تحليل حرکت Qualisys…………………………………………………………….60
تصوير ‏3-5 نقشه ي فاز61
تصوير ‏3-6 زاويه فاز622
تصوير ‏3-4 – منحني mean ensemble فاز نسبي64
تصوير 4-1 نتايج آزمون بونفروني براي تاثير گروه بر ميانگين هاي DP ………………………………………..86
تصوير 4-2 نتايج آزمون بونفروني براي تاثير گروه بر ميانگين هاي MARP …………………………………..87
تصوير 4-3 نتايج آزمون بونفروني براي تاثير بار شناختي بر ميانگين هاي DP ……………………………………88
تصوير 4-4 نتايج آزمون بونفروني براي تاثير بار شناختي بر ميانگين هاي MARP ……………………………89
تصوير 4-5 نتايج آزمون بونفروني براي تاثير سرعت راه رفتن بر ميانگين هاي DP …………………………..90
تصوير 4-6 نتايج آزمون بونفروني براي تاثير سرعت راه رفتن بر ميانگين هاي MARP …………………….91
تصوير 4-7 نتايج آزمون بونفروني براي اثر اصلي گروه بر ميانگين هاي نمره عملکرد شناختي ساده (الف) و پيچيده (ب) …………………………………………………………………………………………………………………………94
تصوير 4-8 نتايج آزمون بونفروني براي اثر اصلي سرعت راه رفتن بر ميانگين هاي نمره عملکرد شناختي ساده (الف) و پيچده (ب)……………………………………………………………………………………………………….95
فهرست جداول
عنوان شماره صفحه
جدول ‏1-1 ‏ عوامل خطرآفرين زمينه ساز زمين خوردن در سالمندان8
جدول ‏2-1 تکاليف ثانويه مورد استفاده در پژوهش هاي پيرامون راه رفتن دو تکليفي در سالمندان35
جدول ‏2-2 تکاليف ثانويه مورد استفاده در پژوهش هاي پيرامون راه رفتن دو تکليفي در سالمندان37
جدول ‏2-3 پارامترهاي راه رفتن بررسي شده در پژوهش هاي پيرامون راه رفتن دو تکليفي در سالمندان42
جدول ‏3-1 جدول متغيرها68
جدول ‏4-1 آمار توصيفي متغيرهاي زمينه اي در سه گروه جوانان و سالمندان بدون سابقه زمين خوردن و با سابقه زمين خوردن73
جدول ‏4-3 ميانگين و خطاي معيار روابط بين سگماني اندام تحتاني در سالمندان بدون سابقه زمين خوردن (20 نفر)77
جدول ‏4-4 ميانگين و خطاي معيار روابط بين سگماني اندام تحتاني در سالمندان با سابقه زمين خوردن (12 نفر)80
جدول ‏4-5 تاثيرات اصلي و متقابل عوامل مورد مطالعه بر DP روابط بين سگماني بر اساس آزمون ANOVA84
جدول ‏4-6 تاثيرات اصلي و متقابل عوامل مورد مطالعه بر MARP روابط بين سگماني بر اساس آزمون ANOVA85
جدول 4-7 فراواني شرکت کنندگان، ميانگين نمرات عملکرد شناختي در گروه هاي جوانان، سالمندان با و بدون سابقه زمين خوردن ………………………………………………………………………………………………………..91
‏‏ جدول 4-8 تاثيرات اصلي و متقابل عوامل مورد مطالعه بر نمره عملکرد شناختي ساده و پيچيده بر اساس آزمون ANOVA ………………………………………………………………………………………………………………..91
جدول 4-9 همبستگي هاي معني دار بين پارامترهاي راه رفتن و نمره آزمون عملکردي Berg Balance Scale ………………………………………………………………………………………………………………………………..97
جدول 4-10 همبستگي هاي معني دار بين پارامترهاي راه رفتن و نمره آزمون هاي عملکردي Berg Balance Scale و Timed Up and go در سالمندان با سابقه زمين خوردن ……………………………………………………………………………………………………………………………………………99
فصل اول:
مقدمه و کليات
1 مقدمه و کليات
1-1 سالمندي
سالمندي بخشي از فرايند زيستي است که تمام موجودات زنده از جمله انسان را در بر مي گيرد. از ديدگاه زيست شناسي، پيري عبارت است از تغييرات زيستي که در نحوه حيات موجود زنده و در طول زمان ظاهر مي شود. اين تغيير با کاهش ظرفيت انطباق فرد با شرايط ناگهاني و ناتواني در ايجاد تعادل مجدد همراه بوده و به تدريج دگرگوني هايي را در ساختار و عملکرد اعضاي مختلف بدن فرد به وجود مي آورد (1-2). جمعيت شناسان آغاز سن پيري و دوران سالخوردگي را از روي گروه هاي سني تعيين مي نمايند. اين تقسيم بندي معمولاً به دو صورت انجام مي گيرد. نخست، گروه هاي سني 9-0، 59-10، و 60 سال به بالا؛ دوم گروه هاي سني 14-0، 64-16، و 65 سال به بالا. با توجه به گروه بندي هاي مذکور، به ترتيب سنين 60 و 65 سالگي آغاز سالخوردگي محسوب مي گردند. اگرچه در كشورهاي پيشرفته، با توجه به افزايش اميد به زندگي، ملاک دوم يعني 65 سالگي به عنوان سن شروع سالمندي تعيين شده است اما از آنجاكه سازمان بهداشت جهاني نگاه كلي به تمام كشورها دارد، سن سالمندي را 60 سال به بالا مي داند(3-5). سالخوردگي جمعيت يک فرايند شناخته شده به عنوان پيامد “انتقال جمعيت شناختي” است که در آن باروري و مرگ و مير از سطوح بالا به سطوح پايين کاهش مي يابند. مهم ترين عوامل موثر بر سالخورده شدن جمعيت، عبارتند از کاهش مرگ و مير، کاهش اساسي و مستمر باروري و به طبع آن کاهش رشد جمعيت، افزايش اميد به زندگي و سطح بهداشت و درمان؛که باعث تغييرات اساسي در ساختار سني جمعيت اکثر جوامع از جمله ايران شده است(2-3, 5).
در قرن بيست و يکم شاخص اميد به زندگي در بدو تولد براي جهانيان از مرز 66 سال عبور کرده است و انتظار مي رود که جمعيت جهان ظرف 50 سال آينده به طور قابل ملاحظه اي به سمت پيري پيش رود. هر سال 7/1 درصد به جمعيت جهان افزوده مي شود، ولي اين افزايش براي جمعيت 65 سال و بالاتر، 5/2 درصد است. اين فاصله، ترکيب سني جمعيت جهان را به سوي سالمند شدن سوق مي دهد و پيش بيني مي شود که تا سال 2050 ميلادي جمعيت سالمندان، از 16 به 28 درصد کل جمعيت رشد نمايد (6-7). کشور ما ايران نيز از اين تغيير جمعيتي بي نصيب نبوده است. همگام با رشد جمعيت سالمندان دنيا، جمعيت ايران نيز به سوي سالمندي سوق مي يابد به نحوي که پيش بيني مي شود که تا سال 1405، سالمندان ايران حدود 11 درصد کل جمعيت کشور را تشکيل دهند(8). شاخص هاي آماري نشان مي دهند که روند پير شدن جمعيت در کشور ما نيز آغاز شده است و پيش بيني مي شود که در فاصله 20 ساله 1340 تا 1405 به ميانه سني جمعيت کشور 10 سال افزوده شود. آمار و ارقام حاصل از سرشماري عمومي نفوس مسكن نشان مي دهد كه تعداد جمعيت سالمندان ايران در دهه هاي اخير در حال افزايش بوده و نسبت جمعيت سالمند كشور سال هاي 1335 تا 1385 از آهنگ يكنواختي برخوردار نبوده است. جمعيت سالمندان ايران( سنين 60 ساله و بيشتر) از 1173679 نفر در سال 1335 به 5121038 نفر در سال 1385 رسيد. به عبارت ديگر جمعيت سالمند كشور در دوره 50 ساله مورد بحث 4/4 برابر افزون گشته در حالي كه جمعيت كل كشور در همين دوره 3/7 برابر شد. بديهي است كه از جمله عوامل موثر در افزايش جمعيت سالمند در سال 1385 افزايش اميد به زندگي و كاهش سطح باروري در دو دهه اخير بوده است. پيش بيني مي شود كه در فاصله سالهاي 1375 تا 1404 جمعيت سالمندي در ايران 67/6 درصد كل جمعيت به حدود 11 درصد افزايش يابد (1, 5).
تصوير ‏1-1 نمودار رشد جمعيت سالمندي در ايران بين سال هاي 1996 تا 2009
بر اساس مستندات سازمان بهداشت جهاني سالمندان به سه گروه سني 60 تا 69 سال “سالمند”، 70 تا 79 سال “سالمند سالخورده”، و بالاي 80 سال ” سالمند سالخورده تر” تقسيم مي شوند (3). نسبت درصد سالمندان، سالمندان سالخورده و سالمندان سالخورده تر به کل سالمندان در سال 1335 به ترتيب برابر با 62، 5/26 و 5/11 درصد، در سال 1345 برابر 62،27 و 11 درصد، در سال 1355 برابر 53، 33 و 14 درصد، در سال 1365 برابر 5/65، 5/20 و 14 درصد، در سال 1375 به ترتيب برابر 62، 30 و 8 درصد، و در سال 1385 برابر 52، 5/35 و 5/12 درصد بوده است. در دوره زماني 10 ساله از سال 1375 تا 1385، جمعيت 60 سال و بالاتر، 5/2 درصد در سال رشد داشته، در حالي که گروه سني 70 سال و بالاتر 5 درصد و گروه سني 80 سال و بالاتر، 8 درصد رشد داشته اند. همچنين به دليل بالا رفتن اميد به زندگي طي سال هاي 85-1375، رشد جمعيت سالمندان 70 سال و بالاتر نسبت به سالمندان 60 سال و بالاتر، و رشد جمعيت سالمندان 80 سال و بالاتر نسبت به سالمندان 70 سال و بالاتر ، بيشتر بوده است. چنانکه مشاهده مي گردد يک نکته قابل توجه در اين فرايند، سالخورده تر شدن جمعيت سالمند است. براي بيشتر کشورها مخصوصاً ايران صرف نظر از موقعيت جغرافيايي يا مرحله توسعه، گروه سني 80 سال و بالاتر رشد بالاتري از گروه هاي سني جوان تر سالمند دارد. تصوير 1-2 هرم سني جمعيت ايران را به ترتيب در سال هاي 1995، 2000 و پيش بيني سال هاي 2025 و 2050 را نمايش مي دهد که مقايسه اين تصاوير با يکديگر به خوبي فرايند افزايش سالخوردگي جمعيت را در کشور ما نمايان مي سازد(1, 5).
تصوير ‏1-2 ‏ هرم سني جمعيت ايران در سال هاي 1995 (الف)، 2000 (9)، 2025 (پ) و 2050 (ت)
با توجه به مطالب فوق، فزوني سرعت رشد جمعيت سالمند در مقايسه با رشد جمعيت کل کشور و پيش بيني افزايش تعداد و سهم سالخوردگان، سيستم هاي مراقبت از سلامت براي برآوردن نيازهاي روزافزوني که در راه مراقبت از سلامتي سالمندان با آن مواجه اند، مبارزه سختي را پيش رو خواهند داشت(6).
1-2 اهميت زمين خوردن در سالمندان
يکي از چالش هاي بزرگي که در زمينه سلامت عمومي سالمندان مطرح است، مشکل زمين خوردن مي باشد(10-13). زمين خوردن در جمعيت سالمند مشکل شايعي است. گزارش ها نشان مي دهند که از هر 3 نفر سالمند بالاي 65 سال، يک نفر، حد اقل يک بار در سال به زمين مي خورد(14). اين نرخ با افزايش سن و ضعيف تر شدن فرد به سرعت افزايش مي يابد به نحوي که حدود 50 درصد سالمندان بالاي80 سال، حداقل يک بار به زمين مي خورند(7, 10, 12-20).

تصوير ‏1-3 نمودار فراواني زمين خوردن در سالمندان
علاوه بر شيوع بالاي اين مشکل در جامعه عظيم و رو به فزوني سالمندان، زمين خوردن پيامدها و عوارض وخيمي نيز به دنبال دارد. شکستگي ها و عوارض ناشي از آن ها، بستر شدن هاي طولاني مدت، زمين گيري، فقدان استقلال، افسردگي، ترس از زمين خوردن مجدد، در کنار هزينه هاي گزافي که به خانواده ها و سرويس هاي سلامت عمومي و اجتماعي تحميل مي گردد را مي توان در زمره اين پيامدها به شمار آورد(10, 16, 21-22).
نزديک به 40 درصد زمين خوردن هاي افراد بالاي 65 سال منجر به بستري شدن در بيمارستان مي گردند. در 6 درصد از جمعيت سالمند، آسيب هاي جدي رخ مي دهند که در برخي موارد منجر به مرگ مي گردند. تقريباً 40 تا 50 درصد افرادي که در بيمارستان بستري مي شوند، بعد ها در آسايشگاه ها پذيرش مي شوند. در ميان آنهايي که آسيب جدي نمي بينند، بسياري به محدوديت هاي قابل توجه در فعاليت هاي روزمره شان دچار مي شوند.
تصوير ‏1-4 نرخ بستري شدن در بيمارستان در گروه هاي سني مختلف
به علاوه، زمين خوردن عوارض رواني نظير ترس از زمين خوردن را به دنبال دارد که خود منجر به اجتناب از فعاليت مي گردد. کاهش فعاليت بدني منجر به کاهش بيشتر در عملکرد و بنابراين زمين خوردن هاي بعدي مي گردد.
تصوير ‏1-5 ‏چرخه معيوب زمين خوردن و ترس از آن
هر چند در ايران هنوز آمار دقيقي از هزينه ي درمان متعاقب زمين خوردن ارائه نشده است(8)، اما در کشوري چون ايالات متحده آمريکا، هزينه ي سالانه مراقبت هاي پزشکي و بهداشتي مربوط به زمين خوردن سالمندان حدود 6 تا 8 ميليارد دلار تخمين زده شده است(23). در انگلستان اين مراقبت ها هزينه اي برابر با 981 ميليون پوند براي دولت در بر دارند(24). در استراليا نيز تنها در ايالت نيو ساوث ولز هزينه هاي کلي مراقبت هاي مربوط به ضايعات ناشي از زمين خوردن در سالمندان حدود 5/558 ميليون دلار برآورد شده است(25). مجموع اين عوامل باعث شده است تا زمين خوردن سالمندان، عوامل موثر بر آن و کاهش دفعات تکرار آن، هدف بسياري از پژوهشگراني گردد که آسيب ها و تبعات ناشي از زمين خوردن را مورد مطالعه قرار مي دهند(12, 15-18, 20, 22, 26-29).
زمين خوردن يک پديده ي چند عاملي است. عوامل موثر بر زمين خوردن سالمندان اغلب در قالب دو گروه عوامل خطر آفرين دروني (عوامل مربوط به فرد)(19, 21, 30) و بيروني (عوامل مربوط به محيط)(15, 26, 30-34) تقسيم بندي مي نمايند (جدول 1-1). البته عوامل درون فردي، نظير کاهش تعادل، به تنهايي نمي توانند منجر به زمين خوردن گردند بلکه تعامل ميان اجزاي يک تکليف خاص و محيطي که آن تکليف در آن صورت مي گيرد، توجيه کننده ي اين پديده مي باشد. در واقع تحقيقات نشان داده اند که در افراد بالاي 75 سال، زمين خوردن اغلب در منزل رخ مي دهد، حال آنکه در سالمندان جوانتر ( 70 تا 75 سال) زمين خوردن غالباً در خارج از منزل صورت مي گيرد و منجر به آسيب هاي جدي تري نيز مي گردد.
جدول ‏1-1 ‏ عوامل خطرآفرين زمينه ساز زمين خوردن در سالمندان
عوامل خطرآفرين درونيعوامل خطرآفرين بيرونيضعف عضلات اندام هاي تحتاني
کاهش اطلاعات حسي
کاهش توانايي ذهني
کند شدن پاسخ هاي حرکتي
بيماري هاي عصبي
بيماري هاي عضلاني-اسکلتي
افت وضعيتي فشار خون
شکستگي هاي خودبخودي
همچون افت کيفيت زندگي
کاهش توانايي کنترل تعادل و تحرک عملکردي
افسردگي
ترس از زمين خوردن
اضطرابمثل مصرف داروهاي سايکو تروپيک و خواب آور
روشنايي کم در محل تردد
ناهمواري سطوح
لغزندگي سطوح
وجود وسايل دست و پا گير در مسير رفت و آمد
کفش نا مناسب
نور کم محيط

1-3 زمين خوردن حين راه رفتن
بيش از 50 درصد زمين خوردن ها در افراد سالمند حين راه رفتن رخ مي دهند(12, 35-36). راه رفتن که يک رفتار بسيار پيچيده، آهنگين و پوياست(37-39)، از دشوارترين تکاليفي است که انسان ياد مي گيرد، اما زماني که آموخته شد براي بيشتر افراد به صورت تقريباً خودکار در مي آيد. خودکار و آهنگين بودن بدين معني است که فرد قادر خواهد شد هنگام راه رفتن يکنواخت، با صرف حداقل توجه، در هر گام حرکات هم آهنگ قابل مقايسه اي در اندام ها توليد کند(37). پويا بودن عمل راه رفتن به اين جهت است که حين انجام آن، مرکز ثقل و سطح اتکاي فرد دائماً در حال تغيير است. از همين روي “پايداري راه رفتن” به عنوان توانايي فرد در کنترل کردن جابجايي هاي مرکز ثقلش نسبت به سطح اتکايي که مدام در حال تغيير است تعريف مي شود(40).
تصوير ‏1-6 ‏ مرزهاي پايداري در تکاليف ايستادن، راه رفتن و نشستن
چنانچه اين توانايي به هر دليل مخدوش گردد، فرد دچار “ناپايداري در راه رفتن” شده و در صورت عدم توانايي وي در سازگار کردن الگوي راه رفتنش در مواجهه با موقعيت هاي غيرمنتظره و اغتشاشات دروني و بيروني، آهنگ حرکت بر هم خورده و ممکن است منجر به زمين خوردن گردد(12, 22). بر اين اساس مي توان گفت که در سالمندان، توانايي راه رفتن به صورت پايدار و ايمن، از آن جهت که براي پيشگيري از زمين خوردن و حفظ استقلال آن ها ضروري است از اهميت شايان توجهي برخوردار مي باشد(41).
در بسياري از سالمندان حتي آنان که به بيماري خاصي مبتلا نيستند، ناپايداري راه رفتن به چشم مي خورد. هر چند دليل اين پديده در سالمندان به روشني مشخص نيست اما شايد بتوان آن را به فرايند پير شدن همه ي سامانه هاي زيستي بدن نسبت داد(40, 42-45). به علاوه اختلال عملکرد عضلاني، کاهش دامنه حرکتي مفاصل، نقصان عملکرد نوروسايکولوژيک و شناختي نيز مزيد بر علت شده و مي توانند اثرات کمبود ظرفيت فيزيولوژيک سالمندان را تشديد نمايند(21, 40, 42, 45). نتايج مطالعات پيشين در زمينه راه رفتن سالمندان بيانگر کند شدن سرعت راه رفتن، کاهش تعداد گام ها در دقيقه ، کاهش طول گام، افزايش تغييرپذيري1 طول گام، افزايش زمان مرحله استنس ، کوتاه شدن زمان نسبي سويينگ ، افت شديد دامنه ي حرکتي، گشتاور و توان در مفاصل اندام تحتاني، و افزايش تيلت قدامي لگن مي باشند(10-11, 13, 40, 42, 44, 46-52). چنين الگوي راه رفتني را الگويي محتاطانه و محافظه کارانه تفسير مي کنند که سالمند به منظور افزايش پايداري و احساس امنيت به کار مي گيرد(14). حال آنکه اتخاذ اين الگو، پيامدهايي را در پي خواهد داشت که مي تواند سالمند را بيش از پيش در معرض سقوط و به زمين خوردن قرار دهد. اولاً، عليرغم اينکه يافته هاي دسته اي از مطالعات نشان داده اند که اين افت سرعت راه رفتن در سالمندان باعث افزايش پايداري ايشان مي گردد، اما شواهدي نيز وجود دارند که عنوان مي کنند با کاهش سرعت راه رفتن ، لزوماً پايداري افزايش نمي يابد بلکه اين آهستگي مي تواند تغييرپذيري حرکت را بيشتر کند(37, 53). تغييرپذيري يک ويژگي ذاتي در درون و بين تمامي سامانه هاي زنده است که ناشي از پيچيدگي تعاملات بين خصوصيات ساختاري و عملکردي سامانه با قيود ي است که بر حرکت آن اعمال مي شوند. در ديدگاه سنتي تغييرپذيري را يک پديده ي زيانبار مي دانستند که نشان دهنده ي وجود نويزهاي ناخواسته در سامانه ي زنده مي بود؛ ولي براساس مطالعات غيرخطي مي توان گفت که وجود درجاتي از تغييرپذيري، خصيصه اي مطلوب براي يک سامانه ي سازگارشونده ي طبيعي است که ناشي تعامل چندين سيستم کنترل کننده ي حرکت بوده و انعطاف پذيري سامانه را در يادگيري مهارت ها و راهکارهاي جديد و مواجهه با اغتشاشات رقم مي زند. (54-55). به هر روي تغييرپذيري بيشتر يا کمتر از حد طبيعي مي تواند منجر به ناپايداري حرکت شده و خطر زمين خوردن افزايش يابد(21, 35, 43, 56). ثانياً، الگوي راه رفتن محتاطانه تر، نيازمند به کنترل شناختي بيشتري خواهد بود؛ بدين معني که فرد سالمند نسبت به جوان، توجه بيشتري را فداي کنترل راه رفتن خواهد کرد(14, 39, 57-60). در نتيجه راه رفتن از يک رفتار آهنگين و خودکار به رفتاري چند تکليفي پيچيده بدل مي گردد که کنترل آن دشوارتر بوده و احتمال افتادن فرد را بيشتر مي نمايد(12).
1-4 شناخت و کنترل حرکات چند تکليفي
شناخت به محدوده اي از عملکردهاي سطوح بالاي مغزي اطلاق مي شود که شامل توانايي براي ياد گرفتن، به خاطر آوردن اطلاعات، حل کردن مساله، تمرکز، حفظ و تقسيم توجه، فهم، استفاده از زبان و درک درست محيط مي باشد.
ساز و کارهاي شناختي شامل فرايندهاي پيچيده اي هستند که در سطوح مختلف سيستم عصبي مرکزي از نخاع تا قشر مخ در جريان مي باشند. در اين سطوح فرايندهاي حسي و حرکتي سيستم کنترل وضعيت پردازش، سازمان دهي و هم آهنگ مي شوند تا سيستم هاي حسي و حرکتي قادر باشند در پاسخ به تغييرات تکليف و نيازهاي محيط تطابق2 يابند.
تئوري هاي توجه:
توجه، ظرفيت پردازش اطلاعات يک فرد تعريف مي شود. تئوري هاي مختلفي در مورد توجه وجود دارد که در زير به آنها اشاره مي شود:
Filter Theory: اولين تئوري توجه است که توسط Broadbent و Deutsch مطرح شد. در اين تئوري ظرفيت ثابت براي توجه در نظر گرفته مي شود و يک فيلتر در طول مراحل پردازش اطلاعات قرار مي دهند. قبل از رسيدن به فيلتر، محرک ها به طور موازي پردازش شده و نياز به توجه ندارند و بعد از آن تنها يک محرک در يک زمان پردازش شده و تکليف ديگر در همان زمان متوقف مي شود. محل پيشنهادي فيلتر متفاوت ذکر مي شود.
تئوري کانال واحد فيلتر (Single Channel Filter Theory): مطابق اين تئوري، توجه را مي توان به عنوان يک کانال اطلاعاتي واحد در نظر گرفت که هر زمان فقط و فقط قابليت پردازش و پاسخ به يک محرک را داراست. بنابر اين از ميان محرک هاي مختلفي که به اين منبع وارد مي شود، توجه به عنوان يک فيلتر عمل کرده و اجازه ي پردازش فقط و فقط يک محرک را ميدهد.، در حالي که پردازش ساير محرک ها بلوک مي شود. چيزي که مسلم است اين است که پردازش اطلاعات تا قبل از فيلتر به صورت موازي و بعد از فيلتر به صورت سري مي باشد. اين تئوري بيان مي کند که توجه يک ظرفيت ثابت براي پردازش اطلاعات داشته و عملکرد در صورتي که اين ظرفيت تمام شود و يا نياز هاي تکليف، بيش تر از ظزفيت موجود باشد، مختل مي شود. مطابق اين تئوري، اين که چه محرکي اجازه ي پردازش بيشتري را پيدا مي کند، بستگي به اين دارد که فرد به چه فعاليتي مشغول است و کدام محرک قابل انتظار است.
تئوري اختصاص انعطاف پذير توجه يا تئوري ظرفيت محدود توجه (Flexible Allocation of Capacity or Limited Capacity Theory) : اين تئوري توسط Kahnman در سال 1973 ارائه شد. مطابق اين تئوري توجه مي تواند با تغيير نيازهاي تکليف تغيير پيدا کند. به عنوان مثال وقتي که دشواري دو تکليف هم زمان افزايش مي يابد، ظرفيت بيشتري نياز است که در پردازش اطلاعات استفاده شود. وقتي که نيازهاي تکليف براي پردازش دو جريان از اطلاعات بيشتر از حداکثر ظرفيت موجود باشد، کاهش در عملکرد يک يا هر دو تکليفي که هم زمان با هم اتفاق مي افتند، صورت مي گيرد. به اين پديده “تداخل” مي گويند. مطابق اين تئوري اختصاص ميزان توجه به يک پديده بستگي به ميزان اهميت آن پديده و دشواري آن دارد.
تئوري چند منبعي (Multiple Resource Theory): برخلاف تئوري قبلي، که معتقد به وجود يک منبع ظرفيتي جهت توجه بود، اين تئوري معتقد است که توجه داراي منابع مختلف با ظرفيت هاي متفاوت است که هر منبع جهت کنترل انواع خاصي از پردازش اطلاعات مورد استفاده قرار مي گيرد. مطابق اين تئوري، منبع توجهي که براي يک کار دستي مورد نياز است با منبع توجهي که براي انجام يک کار کلامي مورد نياز است، جدا بوده و با هم فرق مي کنند. بنابراين مي توان انتظار داشت که هر دو کار دستي و کلامي بدون تداخل انجام شوند. اين تئوري توجيه کننده مهارت هاي پيچيده انسان در انجام همزمان و موفقيت آميز دو کار مي باشد.
تئوري انتخاب عمل (Action selection view of attention): در تمام تئوري هاي قبلي فرض بر اين بود که فعاليت هاي پردازش اطلاعات، نياز به يک ظرفيت توجه جهت اتفاق افتادن دارند. اين تئوري معتقد است که “انتخاب” پايه اصلي روند توجه را تشکيل مي دهد و بحث يک منبع يا چند منبع ظرفيتي مطرح نيست. Neuman معتقد است که وقتي يک انسان يا حيوان مايل به انجام يک کار است، محرک هاي زيادي به صورت موازي مورد پردازش قرار مي گيرند و اين در مراحل اوليه پردازش اطلاعات رخ مي دهد، اما توليد نهايي اين پردازش ها بستگي به انتخاب عمل دارد. در اثر انتخاب نوع عمل يا کار، پردازش هاي ديگر اتفاق نمي افتند يا فقط با مشکل حداکثر صورت مي گيرند. بنابراين مطابق اين ايده، علت تداخل بين دو کار همزمان، به اين علت است که فرد انتخاب کرده است که توجه به انجام يک عمل داشته باشد و بنابراين انجام ساير کارهاي همزمان به صورت کامل يا نسبي بلوک مي شود.
بر اين پايه، مطالعات نشان داده اند که انجام يک تکليف هم زمان با راه رفتن مي تواند باعث بروز تغييراتي در ويژگي هاي راه رفتن شود(12, 45, 61-62). به ويژه با پديده سالمندي، اين تغييرات ممکن است اثر ناپايدار کننده اي بر الگوي راه رفتن سالمندان داشته باشند(12). گزارش ها نشان مي دهند که در افراد مسن اغلب زمين خوردن هايي که حين راه رفتن به وقوع مي پيوندند زماني رخ داده اند که راه رفتن با انجام يک تکليف ديگر همچون صحبت کردن، شمارش، به خاطر آوردن شماره تلفن يا حمل اشياء، هم زمان شده باشد(18, 21, 63). از آنجا که انجام هم زمان راه رفتن و يک تکليف ديگر، از روزمره ترين فعاليت هاي انسان به شمار مي آيد و با توجه به اين که بخش عمده اي از زمين خوردن هاي سالمندان حين اين فعاليت دو تکليفي اتفاق مي افتد، پارادايم راه رفتن دو تکليفي منظور نظر بسياري از محققان قرار گرفته است(40, 62).
1-5 راه رفتن دو تکليفي
پژوهش هاي متعددي بر اساس پاردايم راه رفتن دو تکليفي در سالمندان صورت گرفته که هدف اغلب آنها بررسي تغييرات ناشي از انجام تکليف دو گانه بر ويژگي هاي راه رفتن بوده است(61)، زيرا شواهد حاکي از اين است که اين تغييرات ارتباط نزديکي با عوامل خطر آفرين دروني زمين خوردن دارند. از آنجا که زمين خوردن ها بيشتر با عوامل خطرآفرين دروني ارتباط دارند تا عوامل بيروني، گمان مي شود که تغييرات در ويژگي هاي راه رفتن حين انجام يک تکليف هم زمان ، ارتباط قوي با زمين خوردن هاي مکرر سالمندان داشته باشد(30-34). پارامترهاي راه رفتني که در اين مطالعات مورد ارزيابي قرار گرفته بودند عبارت بودند از سرعت راه رفتن، تعداد گام ها در دقيقه، زمان و طول گام و تغيير پذيري گام به گام هر يک از اين پارامترها، و هزينه تکليف دوگانه براي برخي ويژگي ها. نتايج آنها نشان دهنده کاهش سرعت گام برداشتن(14, 21, 58, 63-64) و افزايش تغيير پذيري گام به گام به ويژه در زمان گام(14, 21, 39, 58, 64-65) و زمان ايستادن روي دو اندام(39)، و بالا بودن قابل توجه هزينه تکليف دوگانه3 در ويژگي هاي زماني و مکاني(29, 40, 66) ، افزايش ناپايداري جانبي(67) حين راه رفتن در سالمندان بوده اند. شواهد همچنين بيانگر ارتباط بين عملکرد اجرايي ضعيف در سالمندان و راه رفتن آهسته ي آنها بوده است به نحوي که توانسته اند برخي تکاليف شناختي (مثل شمارش معکوس) و تغييرات در ويژگيهاي راه رفتن ناشي از ممزوج شدن آنها با راه رفتن را پيش بيني کننده زمين خوردن هاي مکرر در سالمندان معرفي کنند. بدين ترتيب مي توان از پاردايم راه رفتن دو تکليفي جهت معرفي يک ابزار براي شناسايي سالمنداني که در معرض خطر نخستين زمين خوردن هستند استفاده نمود(12, 30, 60-61, 66, 68-69).
1-6 هماهنگي درون اندامي حين راه رفتن
چنين به نظر مي رسد که بيشتر مطالعاتي که در زمينه بيومکانيک راه رفتن دوتکليفي در سالمندان سالم صورت گرفته است بر روي تغييرات کينماتيک راه رفتن متمرکز بوده اند و توجه کمتري به سوي ويژگي هاي مرتبه ي بالا همچون “هم آهنگي” معطوف گشته است. هم آهنگي4 روندي است که در آن، اجزاي حرکت به لحاظ توالي زماني و مکاني به نحوي سازماندهي مي شوند که يک “الگوي حرکتي عملکردي” حاصل گردد. در مطالعات کنترل حرکت، وجود الگوهاي حرکتي هم آهنگ و پايدار، به عنوان يک جنبه اساسي عملکردهاي همخوان5 و تکرار شونده به شمار مي آيد.
“هم آهنگي درون اندامي”6 که يکي از مهمترين جنبه هاي کنترل حرکت مي باشد بيانگر روابط وضعيت ها (جنبه هاي مکاني) و سرعت هاي زوايه اي (جنبه هاي زماني) دو سگمان (هم آهنگي بين سگماني)7 يا مفصلي (هم آهنگي بين مفصلي)8 است که آوران هاي حسي و وابران هاي حرکتي مرتبط به هم دارند. هم آهنگي درون اندامي بيانگر توانايي همگذاري و حفظ سلسله اي از روابط مناسب بين مفاصل و سگمان ها حين حرکت است.
از ديدگاه نظريه ي سامانه هاي پويا، رفتار سگمان هاي اندام تحتاني حين راه رفتن يک چرخه ي محدود9 را تشکيل مي دهد که در آن، سگمان ها نقش نوسانگر هاي يک چرخه ي محدود را بازي مي کنند. نقشه اي که حاصل رسم روابط مکاني و زماني روابط بين اين سگمان ها حين راه رفتن است، “نقشه فاز”10 را براي رفتار آن دو سگمان مشخص مي کند. هنگامي که مسير چندين سيکل راه رفتن روي يک نقشه رسم گردد، مي توان از ميزان “تغييرپذيري” در مسير تراژکتوري الگوي هم آهنگي بين سگماني براي ارزيابي کمّي پايداري سامانه ي عصبي-عضلاني استفاده کرد.
براي کميت بخشيدن و سنجش مفهوم هم آهنگي بين سگماني حين راه رفتن لازم است پارامتر هايي همچون وضعيت و سرعت زاويه اي سگمان به وسيله ي دستگاه تحليل حرکت11 ثبت شوند تا به عنوان پيش نياز در محاسبه ي پارامترهاي “فاز نسبي پيوسته”12 مورد استفاده قرار گيرند(54).
تصوير ‏1-7 ‏ نقشه فاز حرکات مفصل ران طي سه گام راه رفتن
مطالعه ي هم آهنگي بين مفصلي/سگماني در عملکردهاي مختلف انسان همچون عبور از موانع و راه رفتن، از جنبه هاي مختلف حائز اهميت است(70-73). نخست اينکه در مقابل مقياسهاي مرسوم و قراردادي تحيل راه رفتن (متغيرهاي مرتبه هاي پايين) همچون طول يا زمان گام، چنين مقياس هاي زماني- مکاني (متغيرهاي مرتبه بالا) بهتر مي توانند ديناميک زير بنايي هم آهنگي تکاليف حرکتي را بيان نمايند(70, 74). همچنين بررسي “هم آهنگي بين سگماني” به ما کمک خواهد کرد تا بفهميم که سامانه عصبي-عضلاني- اسکلتي چگونه مي تواند درجات آزادي13 فزون از حدي را که در مفاصل وجود دارد به گونه اي سازمان دهي نمايد که حرکات عملکردي نرم، کار آمد و دقيقي انجام شوند(71-72, 74-76). از سوي ديگر همچون ساير پارامترها، افزايش تغيير پذيري در الگوهاي هم آهنگي درون اندامي حين راه رفتن، مي تواند اثر ناپايدار کننده اي بر راه رفتن افراد داشته باشد و ممکن است آنها را مستعد زمين خوردن نمايد(74).
مشخص شده است که سالمندي، سامانه حسي- حرکتي و عضلاني- اسکلتي را دستخوش تغيير نموده و باعث اختلال حس عمقي ، تخريب سيستمهاي آوراني و وابراني و کاهش پردازش مرکزي مي گردد. اختلال حس عمقي، اعم از فقدان حساسيت يا کاهش تراکم گيرنده ها، منجر به کاهش حساسيت سگمان هاي بدن نسبت به تغييرات وضعيت و حرکت مي شود. به علاوه تخريب سامانه هاي آوراني مي تواند باعث افزايش نويز در ورودي هاي آوراني شده و نتيجتاً نيازهاي پردازش مرکزي براي يکپارچه سازي اطلاعات مورد نياز براي کنترل حرکت را افزايش دهد. همچنين آسيب سامانه هاي وابراني و عضلات اسکلتي شامل عملکرد ضعيف شده واحد حرکتي، مي تواند اجرا و دقت حرکت را تحت تاثير قرار دهد. مجموع اين شرايط، منجر به افزايش قيودي14 مي گردد که در راه کنترل حرکت، بر سامانه ي پوياي کنترل حرکت انسان، اثر ميگذارند. اين امر مي تواند “تغييرپذيري” الگوهاي هم آهنگي درون اندامي را بر هم زند. همانگونه که پيشتر گفته شد بروز تغييرات جزيي در الگوي هم آهنگي درون اندامي حين راه



قیمت: تومان


پاسخ دهید